Ostra niewydolność wątroby to rzadkie, ale niezwykle poważne schorzenie charakteryzujące się nagłą utratą funkcji wątroby u osób bez wcześniejszej choroby tego narządu. Choroba rozwija się w ciągu dni lub tygodni i bez natychmiastowej interwencji medycznej może prowadzić do śmierci. Mimo postępów w intensywnej opiece medycznej, śmiertelność pozostaje wysoka i wynosi 30-70%, jednak dzięki nowoczesnym metodom leczenia i dostępności przeszczepów wątroby przeżywalność poprawiła się znacząco – z mniej niż 20% do około 60%.

W krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone czy kraje Europy Zachodniej, główną przyczyną ostrej niewydolności wątroby jest zatrucie lekami, szczególnie przedawkowanie paracetamolu, które odpowiada za 39-50% wszystkich przypadków. W krajach rozwijających się dominują infekcje wirusowe, głównie wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i E. Częstość występowania tego schorzenia szacuje się na mniej niż 10 przypadków na milion mieszkańców rocznie w krajach rozwiniętych.

Jak często występuje ostra niewydolność wątroby?

Częstość występowania ostrej niewydolności wątroby wynosi mniej niż 10 przypadków na milion mieszkańców rocznie w krajach rozwiniętych. W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się około 2000-2300 przypadków rocznie, podczas gdy w Niemczech częstość wynosi 1,13 przypadka na 100 000 osób rocznie. Dokładne określenie epidemiologii pozostaje wyzwaniem ze względu na brak jednolitych rejestrów narodowych w większości krajów.

Ostra niewydolność wątroby stanowi około 6-7% wszystkich przeszczepów wątroby wykonywanych w Stanach Zjednoczonych. Mimo stosunkowo niskiej częstości występowania, schorzenie to stanowi istotny problem zdrowia publicznego ze względu na bardzo wysoką śmiertelność i potrzebę intensywnej, kosztownej opieki medycznej.

Charakterystyczne są znaczące różnice geograficzne w częstości występowania. W krajach rozwijających się częstość jest znacznie wyższa niż w rozwiniętych, głównie ze względu na większą częstość infekcji wirusowych zapalenia wątroby. W niektórych krajach, takich jak Meksyk, odnotowano trzykrotny wzrost śmiertelności związanej z ostrą niewydolnością wątroby w okresie od 1998 do 2009 roku.

Ważne: Ostra niewydolność wątroby występuje częściej u kobiet (73%) niż u mężczyzn. Kobiety z tym schorzeniem są średnio starsze (39 lat) w porównaniu z mężczyznami (32,5 roku). Szczyt zachorowalności przypada na wiek między 35 a 45 rokiem życia.

Jakie są główne przyczyny ostrej niewydolności wątroby?

Przyczyny ostrej niewydolności wątroby różnią się znacząco w zależności od regionu geograficznego. W krajach rozwiniętych dominuje zatrucie paracetamolem, podczas gdy w krajach rozwijających się przeważają infekcje wirusowe. Identyfikacja przyczyny ma kluczowe znaczenie dla wyboru odpowiedniego leczenia i oceny rokowania.

Leki i substancje toksyczne

Paracetamol jest najczęstszą pojedynczą przyczyną ostrej niewydolności wątroby w krajach zachodnich, odpowiadając za 39-50% wszystkich przypadków. Zatrucie może nastąpić zarówno w wyniku celowego przedawkowania (próba samobójcza), jak i przypadkowego przedawkowania podczas próby uśmierzenia bólu. Ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu znacząco wzrasta u osób nadużywających alkoholu ze względu na wyczerpanie zapasów glutationu w wątrobie.

Inne leki mogące prowadzić do ostrej niewydolności wątroby to:

  • Antybiotyki (szczególnie amoksycylina z kwasem klawulanowym)
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • Leki przeciwpadaczkowe (walproinian, fenytoina)
  • Leki przeciwgruźlicze (izoniazyd, ryfampicyna)
  • Preparaty ziołowe i suplementy diety (efedryna, pennyroyal)

Infekcje wirusowe

Wirusowe zapalenie wątroby pozostaje istotną przyczyną ostrej niewydolności na całym świecie. Główne wirusy odpowiedzialne za to schorzenie to:

  • Wirus hepatitis B – najczęstsza wirusowa przyczyna (około 8% przypadków w krajach rozwiniętych)
  • Wirus hepatitis A – rzadko prowadzi do niewydolności (mniej niż 1% zakażonych), ale może powodować ciężkie powikłania u osób starszych
  • Wirus hepatitis E – szczególne zagrożenie dla kobiet w ciąży w regionach endemicznych
  • Inne wirusy: Epsteina-Barr, cytomegalowirus, wirus opryszczki pospolitej

Choroby autoimmunologiczne i metaboliczne

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby może manifestować się jako ostra niewydolność wątroby, szczególnie u młodych kobiet. Około 80% pacjentów z ostrą niewydolnością spowodowaną autoimmunologicznym zapaleniem wątroby to kobiety, a rokowanie w tych przypadkach jest szczególnie niepomyślne.

Choroba Wilsona, rzadka choroba metaboliczna charakteryzująca się gromadzeniem miedzi w wątrobie, może prowadzić do ostrej niewydolności, szczególnie u osób poniżej 20. roku życia. Inne rzadkie przyczyny metaboliczne to ostra stłuszczeniowa choroba wątroby ciężarnych, zespół HELLP oraz galaktozemia.

Inne przyczyny

Dodatkowe przyczyny ostrej niewydolności wątroby obejmują:

  • Zaburzenia naczyniowe (zespół Budda-Chiari)
  • Niedokrwienie wątroby w wyniku wstrząsu lub niewydolności serca
  • Zatrucie grzybami (szczególnie muchomorem sromotnikowym)
  • Nowotwory pierwotne i przerzutowe do wątroby
  • Posocznica i wstrząs septyczny

W około 15-20% przypadków u dorosłych i nawet do 50% u dzieci nie udaje się ustalić przyczyny ostrej niewydolności wątroby pomimo szczegółowej diagnostyki.

Jak rozwija się ostra niewydolność wątroby?

Patogeneza ostrej niewydolności wątroby jest złożona i wieloczynnikowa. Centralnym elementem jest masywna nekroza i apoptoza hepatocytów, która następuje w tempie przewyższającym zdolności regeneracyjne wątroby. Śmierć komórek wątrobowych może następować przez różne mechanizmy w zależności od czynnika sprawczego.

Uszkodzenie hepatocytów w zatruciu paracetamolem

W przypadku zatrucia paracetamolem kluczową rolę odgrywa powstawanie toksycznego metabolitu N-acetylo-p-benzochinonoiminy (NAPQI). Ten wysoce reaktywny metabolit powstaje w wyniku metabolizmu paracetamolu przez cytochrom P450 i tworzy kowalencyjne wiązania z białkami komórkowymi. W normalnych warunkach NAPQI jest neutralizowany przez glutation, jednak przy przedawkowaniu lub wyczerpaniu zapasów glutationu dochodzi do akumulacji toksycznego metabolitu i uszkodzenia hepatocytów.

Regularne spożywanie alkoholu, nawet w umiarkowanych ilościach (1-2 drinki dziennie), może wyczerpać wątrobowe zapasy glutationu, co zwiększa ryzyko hepatotoksyczności nawet przy bezpiecznych dawkach paracetamolu. Mechanizm ten wyjaśnia, dlaczego u osób regularnie pijących alkohol może dojść do ostrej niewydolności wątroby po zażyciu standardowych dawek paracetamolu.

Rola procesów zapalnych

Procesy zapalne odgrywają kluczową rolę w patogenezie ostrej niewydolności wątroby. Masywna nekroza hepatocytów prowadzi do uwolnienia cytokin i toksyn, co wywołuje intensywną odpowiedź zapalną ogólnoustrojową. W procesie zapalnym uczestniczą:

  • Komórki Kupffera (rezydujące makrofagi wątrobowe)
  • Komórki śródbłonka naczyniowego
  • Limfocyty T i B
  • Neutrofile i inne komórki układu immunologicznego

Cytokiny prozapalne, w tym czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny IL-6, IL-8, IL-10 oraz interferon gamma, odgrywają główną rolę w procesach destrukcyjnych prowadzących do niewydolności wątroby.

Obrzęk mózgu i encefalopatia wątrobowa

Obrzęk mózgu stanowi główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby. Hiperamonemia jest głównym czynnikiem patogenetycznym w rozwoju obrzęku mózgu. W mózgu amoniak jest detoksykowany do glutaminy przez syntazę glutaminową w astrocytach. Nagromadzenie glutaminy w astrocytach prowadzi do ich obrzęku i rozwoju obrzęku mózgu, ponieważ glutamina działa jako osmolit, powodując przemieszczanie się wody do wnętrza komórek.

Dodatkowo, zaburzenia autoregulacji mózgowego przepływu krwi przyczyniają się do rozwoju nadciśnienia śródczaszkowego. Zwiększony przepływ krwi przez mózg wynika z zaburzeń autoregulacji mózgowej, które są mediowane przez podwyższone ogólnoustrojowe stężenia tlenku azotu działającego jako silny wazodylatator.

Jak rozpoznać ostrą niewydolność wątroby?

Rozpoznanie objawów ostrej niewydolności wątroby może być trudne, ponieważ początkowe symptomy często przypominają inne, powszechne dolegliwości. Wczesne wykrycie i interwencja medyczna są kluczowe dla przeżycia pacjenta.

Wczesne objawy

Pierwsze oznaki ostrej niewydolności wątroby są często niespecyficzne i mogą być łatwo pomylone z objawami grypy. Do najczęściej występujących wczesnych symptomów należą:

  • Ogólne złe samopoczucie i uczucie osłabienia
  • Uporczywe nudności i wymioty
  • Ból w górnej prawej części brzucha (podżebrze prawe)
  • Znaczne zmęczenie i utrata apetytu
  • Biegunka
  • U dzieci – gorączka i niespecyficzne objawy chorobowe

Zaawansowane objawy choroby

W miarę postępu ostrej niewydolności wątroby objawy stają się bardziej charakterystyczne:

  • Żółtaczka – żółte zabarwienie skóry i białkówek oczu
  • Świąd skóry bez widocznej wysypki
  • Ciemny mocz przypominający herbatę
  • Jasny lub gliniasto-szary stolec
  • Wodobrzusze – gromadzenie się płynu w jamie brzusznej
  • Obrzęki kończyn dolnych, stóp i kostek

Objawy neurologiczne – encefalopatia wątrobowa

Encefalopatia wątrobowa rozwija się, gdy uszkodzona wątroba nie jest w stanie skutecznie usuwać toksyn z krwi. Objawy neurologiczne obejmują:

  • Wczesne stadium: zmiany osobowości, drażliwość, problemy z koncentracją i pamięcią
  • Odwrócenie rytmu dobowego – senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy
  • Zaawansowane stadium: dezorientacja, splątanie, trudności w mówieniu
  • Drżenie rąk (trzepotanie skrzydeł – asterixis)
  • Najcięższe przypadki: utrata przytomności i śpiączka

Zaburzenia krzepnięcia

Wątroba odgrywa kluczową rolę w produkcji czynników krzepnięcia krwi. Objawy zaburzeń krzepnięcia to:

  • Zwiększona skłonność do powstawania siniaków
  • Spontaniczne krwawienia z nosa i dziąseł
  • Wymioty z krwią lub krwawe stolce (w zaawansowanych przypadkach)

Jakie badania są potrzebne do rozpoznania ostrej niewydolności wątroby?

Diagnostyka ostrej niewydolności wątroby wymaga szybkiego i kompleksowego podejścia. Podstawowe kryteria diagnostyczne obejmują ostrę niewydolność syntetycznej funkcji wątroby z INR ≥1,5, encefalopatię wątrobową oraz brak wcześniej istniejącej choroby wątroby. Czas trwania choroby powinien być krótszy niż 26 tygodni.

Podstawowe badania laboratoryjne

Wstępne badania wykonywane niezwłocznie po przyjęciu pacjenta obejmują:

  • Morfologia krwi z rozmazem
  • Parametry krzepnięcia – czas protrombinowy i INR (międzynarodowy wskaźnik znormalizowany)
  • Aminotransferazy (ALT, AST) – często przekraczają dziesięciokrotność górnej granicy normy
  • Bilirubina w surowicy – podwyższona i wzrastająca wraz z pogorszeniem funkcji wątroby
  • Poziom amoniaku – wartości powyżej 100 μmol/l przewidują rozwój ciężkiej encefalopatii
  • Glukoza – może być niebezpiecznie niska ze względu na upośledzoną glukoneogenezę
  • Podstawowy panel metaboliczny (elektrolity, kreatynina, mocznik)

Badania w kierunku przyczyn choroby

Identyfikacja przyczyny ostrej niewydolności wątroby ma kluczowe znaczenie. Rutynowe badania obejmują:

  • Serologie wirusowego zapalenia wątroby A, B, C, D i E
  • Poziom paracetamolu w surowicy (u wszystkich pacjentów, nawet bez wywiadu przedawkowania)
  • Markery autoimmunologiczne – przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (ASMA), poziomy immunoglobulin
  • Stosunek bilirubiny do fosfatazy alkalicznej (>2,0 sugeruje chorobę Wilsona)
  • Badanie toksykologiczne moczu

Badania obrazowe

Ultrasonografia jamy brzusznej z oceną przepływu metodą Dopplera jest podstawowym badaniem obrazowym, które pozwala:

  • Ocenić rozmiar, konfigurację i strukturę wątroby
  • Sprawdzić integralność zaopatrzenia naczyniowego
  • Wykluczyć masy lub inne problemy strukturalne

Badania przekrojowe jamy brzusznej z kontrastem (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) są idealne do oceny anatomii wątroby, unaczynienia i planowania potencjalnego zabiegu przeszczepu wątroby.

Biopsja wątroby

Biopsja wątroby może być rozważana w przypadkach, gdy badania laboratoryjne lub obrazowe nie dostarczają specyficznych informacji o etiologii. Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia preferowaną metodą jest przezżylna biopsja wątroby, wykonywana przez żyłę szyjną.

Jak leczy się ostrą niewydolność wątroby?

Leczenie ostrej niewydolności wątroby wymaga natychmiastowej hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii, najlepiej w ośrodku posiadającym możliwość wykonania przeszczepu wątroby. Głównym celem jest zapewnienie intensywnej opieki wspomagającej, kontrolowanie objawów oraz zapobieganie powikłaniom, jednocześnie dając wątrobie czas na regenerację.

Leczenie przyczynowe

Leczenie zależy od zidentyfikowanej przyczyny:

  • Przedawkowanie paracetamolu – N-acetylocysteina (najskuteczniejsza w ciągu 8 godzin od zatrucia, ale podawana nawet po tym czasie)
  • Wirusowe zapalenie wątroby typu B – entekawir lub tenofowir
  • Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – prednizon w dawce 40-60 mg dziennie
  • Choroba Wilsona – natychmiastowa kwalifikacja do przeszczepu wątroby

Terapia wspomagająca

Podstawowa opieka wspomagająca obejmuje:

  • Zarządzanie płynami dożylnymi (preferowana albumina przy niskim stężeniu w surowicy)
  • Monitorowanie i korygowanie poziomu glukozy we krwi (kontrola co 2 godziny)
  • Podawanie antybiotyków profilaktycznych (metronidazol lub ryfaksymina)
  • Transfuzje krwi lub osocza przy klinicznie istotnym krwawieniu
  • Tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna w razie potrzeby
  • Leki naczynioaktywne (noradrenalina jako lek pierwszego wyboru przy hipotensji)

Kontrola obrzęku mózgu

Pacjenci z encefalopatią III lub IV stopnia wymagają szczególnej uwagi:

  • Rozważenie założenia monitora ciśnienia wewnątrzczaszkowego
  • Mannitol dożylnie w dawce 0,5-1 g/kg przy nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym
  • Ułożenie pacjenta z uniesionym wezgłowiem pod kątem 30 stopni
  • Unikanie niepotrzebnej stymulacji

Przeszczep wątroby

Transplantacja wątroby pozostaje ostatecznym i najskuteczniejszym sposobem leczenia ostrej niewydolności wątroby, gdy choroba nie może zostać odwrócona. Pacjenci z ostrą niewydolnością otrzymują status pierwszeństwa na liście oczekujących, co pozwala im otrzymać wątrobę dawcy w ciągu 48-72 godzin. Wskaźniki przeżycia po przeszczepie wynoszą około 84% w pierwszym roku.

Jakie jest rokowanie w ostrej niewydolności wątroby?

Prognoza pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby jest zróżnicowana i zależy od wielu czynników. Śmiertelność może wynosić od 60% do 90%, ale dzięki postępom w intensywnej opiece medycznej i dostępności przeszczepu wątroby przeżywalność poprawiła się z mniej niż 20% do około 60%.

Główne czynniki wpływające na rokowanie

Najważniejszymi determinantami rokowania są:

  • Przyczyna choroby – pacjenci z niewydolnością spowodowaną paracetamolem mają lepsze rokowanie niż ci z nieokreśloną przyczyną
  • Stopień encefalopatii wątrobowej – pacjenci ze stopniem 3 lub 4 mają gorsze rokowanie
  • Występowanie powikłań – obrzęk mózgu, niewydolność nerek, zakażenia
  • Szybkość progresji – paradoksalnie, szybki postęp (mniej niż 2 tygodnie od żółtaczki do encefalopatii) wiąże się z lepszym przeżyciem

Skale prognostyczne

Do oceny rokowania stosuje się różne skale:

  • Skala CLIF-SOFA – lepszy predyktor śmiertelności niż tradycyjne skale
  • Skala MELD – powszechnie stosowana do oceny ciężkości choroby
  • Kryteria Kings College Hospital – dobra swoistość, ale niska czułość

Większość pacjentów osiąga swój ostateczny stopień zaawansowania choroby w ciągu pierwszego tygodnia, dlatego ocena w dniach 3-7 po diagnozie przewiduje śmiertelność dokładniej niż ocena przy przyjęciu do szpitala.

Jak zapobiegać ostrej niewydolności wątroby?

Skuteczne zapobieganie ostrej niewydolności wątroby wymaga zrozumienia głównych czynników ryzyka i konsekwentnego wdrażania odpowiednich środków ostrożności.

Bezpieczne stosowanie leków

Właściwe postępowanie z lekami, szczególnie z paracetamolem, jest kluczowe:

  • Zawsze przestrzegaj zaleceń dotyczących dawkowania podanych na opakowaniu
  • Nigdy nie przekraczaj maksymalnej zalecanej dawki dobowej
  • Osoby z chorobą wątroby powinny ograniczyć dawkę do maksymalnie 2 gramów dziennie
  • Unikaj łączenia paracetamolu z alkoholem
  • Informuj lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, w tym preparatach bez recepty i suplementach ziołowych

Szczepienia

Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby stanowią jeden z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania:

  • Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A – dwie dawki w odstępie sześciu miesięcy
  • Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – trzy dawki (0, 1 i 6 miesięcy)
  • Szczególnie ważne dla osób z przewlekłą chorobą wątroby, pracowników służby zdrowia i osób podróżujących do krajów endemicznych

Unikanie substancji toksycznych

Ochrona przed substancjami toksycznymi obejmuje:

  • Właściwe obchodzenie się z chemikaliami gospodarczymi, środkami owadobójczymi i farbami
  • Zapewnienie odpowiedniej wentylacji lub noszenie maski ochronnej
  • Ochrona skóry – rękawice, długie rękawy, kapelusz
  • Unikanie spożywania dziko rosnących grzybów
  • Ostrożność przy wykonywaniu tatuaży i kolczyków – wybór sterylnych miejsc

Zdrowy styl życia

Prowadzenie zdrowego stylu życia wspiera prawidłowe funkcjonowanie wątroby:

  • Utrzymanie prawidłowej masy ciała (zapobieganie otyłości)
  • Ograniczenie alkoholu – maksymalnie jeden drink dziennie dla kobiet, dwa dla mężczyzn
  • Regularna aktywność fizyczna
  • Zdrowa dieta bogata w owoce, warzywa i produkty pełnoziarniste
  • Kontrola czynników metabolicznych – cukier, cholesterol, ciśnienie krwi

Jak wygląda opieka nad pacjentem z ostrą niewydolnością wątroby?

Opieka nad chorym z ostrą niewydolnością wątroby wymaga kompleksowego podejścia i współpracy zespołu specjalistów. Wszyscy pacjenci powinni być hospitalizowani w oddziale intensywnej terapii, najlepiej w ośrodku dysponującym możliwością przeprowadzenia przeszczepu wątroby.

Monitorowanie podstawowych parametrów

Ciągłe monitorowanie jest fundamentem opieki i obejmuje:

  • Parametry hemodynamiczne – ciśnienie tętnicze, centralne ciśnienie żylne (kontrola co godzinę po ustabilizowaniu)
  • Poziom glukozy we krwi – sprawdzanie co 1-2 godziny
  • Parametry koagulacji i morfologia krwi – częste kontrole
  • Aminotransferazy i bilirubina – codziennie
  • Stan neurologiczny – regularna ocena świadomości i reakcji na bodźce

Zarządzanie powikłaniami

Kontrola najważniejszych powikłań wymaga:

  • Obrzęk mózgu – monitoring ciśnienia wewnątrzczaszkowego u pacjentów z encefalopatią III-IV stopnia, podawanie mannitolu
  • Zaburzenia krzepnięcia – witamina K, świeżo mrożone osocze przy klinicznie istotnym krwawieniu
  • Infekcje – antybiotyki profilaktyczne (metronidazol lub ryfaksymina), monitoring objawów infekcji
  • Hipoglikemia – ciągłe wlewy dekstrozy, częste kontrole poziomu glukozy
  • Niewydolność nerek – monitorowanie diurezy, bilans płynowy

Wsparcie żywieniowe

Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby wymagają specjalnego wsparcia żywieniowego:

  • Dieta bezpłynna w ostrej fazie choroby
  • Duże ilości glukozy dożylnej w celu uniknięcia hipoglikemii
  • Żywienie dojelitowe lub całkowite żywienie pozajelitowe, jeśli pacjent nie przyjmuje wystarczającej ilości pokarmu doustnie
  • Suplementacja witamin – tiamina, ryboflawiona, pirydoksyna, kwas foliowy

Wsparcie psychospołeczne

Opieka emocjonalna jest istotna zarówno dla pacjentów, jak i rodzin:

  • Wsparcie emocjonalne w radzeniu sobie z fizycznymi i psychologicznymi skutkami choroby
  • Techniki zarządzania stresem – ćwiczenia relaksacyjne, medytacja
  • Grupy wsparcia oferujące poczucie wspólnoty
  • Edukacja medyczna pacjentów i opiekunów

Ostra niewydolność wątroby – kluczowe informacje

Ostra niewydolność wątroby to rzadkie, ale niezwykle poważne schorzenie wymagające natychmiastowej interwencji medycznej. W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną jest zatrucie paracetamolem, podczas gdy w krajach rozwijających się dominują infekcje wirusowe. Mimo wysokiej śmiertelności wynoszącej 30-70%, postępy w intensywnej opiece medycznej i dostępność przeszczepów wątroby poprawiły przeżywalność do około 60%.

Wczesne rozpoznanie objawów – żółtaczki, zmian neurologicznych, bólu brzucha – ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia. Każdy przypadek podejrzenia ostrej niewydolności wątroby powinien być traktowany jako nagły przypadek medyczny wymagający hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii. Zapobieganie poprzez szczepienia, bezpieczne stosowanie leków i zdrowy styl życia może znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju tego zagrażającego życiu schorzenia.