Szkorbut

Szkorbut to choroba deficytowa wywołana ciężkim niedoborem witaminy C (kwasu askorbinowego) w organizmie. Mimo że przez wieki była postrzegana jako schorzenie historyczne, kojarzące się głównie z długimi podróżami morskimi, współczesne badania epidemiologiczne ujawniają zaskakującą rzeczywistość – szkorbut występuje znacznie częściej niż powszechnie sądzono, stanowiąc poważny problem zdrowia publicznego w różnych regionach świata.

Ludzki organizm, w przeciwieństwie do większości zwierząt, nie posiada zdolności do syntezy witaminy C. Człowiek nie ma enzymu gulonolaktonooksydazy, odpowiedzialnego za przekształcenie glukozy w kwas askorbinowy. Ta ewolucyjna utrata oznacza, że jesteśmy całkowicie zależni od zewnętrznych źródeł tego niezbędnego składnika odżywczego. Gdy poziom witaminy C spada poniżej krytycznego poziomu, synteza kolagenu zostaje zaburzona, co prowadzi do charakterystycznych objawów szkorbut.

Jak często występuje szkorbut we współczesnym świecie?

Prevalencja niedoboru witaminy C wynosi około 5,9-7,1% w Stanach Zjednoczonych, przy czym mężczyźni są bardziej narażeni (7-8,2%) niż kobiety (5-6%). Dramatyczne różnice obserwuje się jednak w skali globalnej – podczas gdy w krajach rozwiniętych wskaźniki pozostają względnie niskie, w regionach o gorszej sytuacji ekonomicznej problem przybiera znacznie większe rozmiary. W północnych Indiach prevalencja niedoboru witaminy C może sięgać nawet 73,9%.

Szczególnie alarmujące są dane dotyczące pediatrycznej populacji w Stanach Zjednoczonych. W okresie zaledwie pięciu lat (2016-2020) liczba przypadków szkorbut wśród dzieci wzrosła ponad trzykrotnie, z 8,2 do 26,7 przypadków na 100 000 dzieci. Analiza hospitalizacji pokazuje podobny trend – w 2006 roku odnotowywano mniej niż 0,5 diagnozy na 100 000 hospitalizacji, podczas gdy w 2021 roku wskaźnik ten wzrósł do ponad 4 diagnoz na 100 000 hospitalizacji.

Kto jest szczególnie narażony na szkorbut?

Mężczyźni są istotnie bardziej narażeni na niedobór witaminy C niż kobiety. Szczególnie wysokie ryzyko obserwuje się u:

• Mężczyzn w wieku 20-39 lat oraz powyżej 60. roku życia
• Osób starszych – w Paryżu wskaźniki wzrastają do 20% u mężczyzn i 15% u kobiet powyżej 65. roku życia
• Osób o niskich dochodach – w Wielkiej Brytanii niedobór witaminy C stwierdzono u 25% mężczyzn i 16% kobiet z tej grupy
• Palaczy papierosów – wskaźnik niedoboru może sięgać 18% wśród palących mężczyzn
• Pacjentów hospitalizowanych – prevalencja niedoboru wynosi 27,7%

Wśród hospitalizowanych dzieci ze szkorbut dominują chłopcy (74%), a 60% przypadków dotyczy dzieci z autyzmem, 43% z niedoborem żelaza oraz 19% z innymi zaburzeniami neurorozwojowymi. Mediana wieku dzieci ze szkorbut wynosi 42 miesiące.

Dlaczego ludzie chorują na szkorbut?

Fundamentalną przyczyną szkorbut jest fakt, że organizm ludzki nie posiada zdolności syntezy witaminy C. Ludzie, podobnie jak świnki morskie, nietoperze owocożerne i niektóre naczelne, muszą dostarczać tę niezbędną witaminę z pożywieniem. Niedobór witaminy C w diecie prowadzi do wyczerpania zapasów tej witaminy w organizmie, które zwykle następuje w ciągu 1-3 miesięcy przy braku jej dostarczania.

Główne przyczyny niedoboru witaminy C

Szkorbut rozwija się po co najmniej 2-3 miesiącach spożywania diety ubogiej w witaminę C. Do najważniejszych przyczyn należą:

• Niewystarczające spożycie produktów bogatych w witaminę C (owoców cytrusowych, ziemniaków, szpinaku, brokułów, czerwonej papryki, truskawek, pomidorów)
• Niewłaściwe przygotowanie posiłków – gotowanie niszczy część witaminy C zawartej w żywności
• Ograniczona dieta lub bardzo restrykcyjne sposoby odżywiania (np. dieta mięsożerna)
• Zaburzenia odżywiania (anorexia nervosa, bulimia)
• Selektywność żywieniowa, szczególnie u dzieci z autyzmem

Grupy szczególnego ryzyka niedoboru witaminy C

Do osób najbardziej narażonych na rozwój szkorbut należą:

• Osoby starsze, szczególnie mężczyźni żyjący samotnie (trudności z żuciem pokarmów, zaniedbanie odżywiania)
• Palacze tytoniu – palenie może obniżać poziom witaminy C we krwi nawet o 40%, a palaczy potrzebują o 30% więcej witaminy C
• Osoby z przewlekłym spożywaniem alkoholu i używaniem narkotyków
• Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespół jelita drażliwego)
• Pacjenci poddawani dializie
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią (zwiększone zapotrzebowanie)
• Osoby z otyłością, nadczynnością tarczycy, po zabiegach chirurgicznych czy oparzeniach
• Osoby o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, bezdomni, uchodźcy

Interesującym aspektem jest związek między niedoborem żelaza a niedoborem witaminy C. Badania wykazały, że żelazo jest ważne w procesie wchłaniania witaminy C, a niedobór żelaza może obniżać ekspresję transportera witaminy C w komórkach jelitowych. Dodatkowo, witamina C jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego.

Jak niedobór witaminy C prowadzi do choroby?

Witamina C pełni kluczową rolę jako kofaktor dla dwóch enzymów: hydroksylazy proliny i hydroksylazy lizyny. Enzymy te są odpowiedzialne za hydroksylację aminokwasów proliny i lizyny w cząsteczce kolagenu, tworząc hydroksyprolinę i hydroksylizynę. Proces ten jest niezbędny do stabilizacji struktury potrójnej helisy kolagenu poprzez tworzenie wiązań krzyżowych między propeptydami.

Bez odpowiedniego poziomu witaminy C, enzymy hydroksylazy nie mogą funkcjonować prawidłowo, co prowadzi do produkcji wadliwego, niestabilnego kolagenu, który w temperaturze fizjologicznej dosłownie „rozpada się”. Gdy witamina C jest nieobecna lub jej poziom jest niewystarczający, enzymy hydroksylazy reagują tylko raz, a następnie pozostają w stanie zredukowanym, co zatrzymuje produkcję kolagenu.

Konsekwencje zaburzeń syntezy kolagenu

Kolagen jest obecny w wielu tkankach organizmu – w skórze, chrząstkach, zębinie, macierzy kostnej i naczyniach krwionośnych. Zaburzenia jego syntezy mają szerokie konsekwencje:

• Osłabienie ścian naczyń krwionośnych – charakterystyczne krwawienia w dziąsłach, skórze (wybroczyny okołomieszkowe) i stawach
• Zaburzenia gojenia ran – proces staje się znacznie wolniejszy i mniej efektywny
• Problemy kostne – osteoblasty nie mogą produkować prawidłowej macierzy kostnej, co prowadzi do zatrzymania tworzenia kości
• Mikroskopijne złamania kościstych wypustek między trzonem a zwapniałą chrząstką – źródło bólu kostnego

Oprócz wpływu na syntezę kolagenu, niedobór witaminy C wpływa na wiele innych procesów biochemicznych. Witamina C jest kofaktorem w metabolizmie tyrozyny i cholesterolu oraz w syntezie karnityny, neurotransmiterów (noradrenalina), hormonów peptydowych, kortykosteroidów i aldosteronu. Wpływa również na hematopoezu, zwiększając wchłanianie żelaza z jelita cienkiego poprzez redukcję żelaza z formy żelazowej do żelazawej.

Jakie są objawy szkorbut?

Wczesne symptomy szkorbut pojawiają się zazwyczaj po 4-12 tygodniach ciężkiego niedoboru witaminy C. Pierwsze objawy często mają niespecyficzny charakter i obejmują ogólne osłabienie, przewlekłe zmęczenie i letarg, które mogą być tak intensywne, że pacjent ma trudności z wykonywaniem codziennych czynności. Charakterystyczne są również drażliwość, zmiany nastroju oraz depresja.

Charakterystyczne objawy skórne szkorbut

Objawy skórne stanowią jedną z najbardziej charakterystycznych grup symptomów:

• Grudki nadrogowaciejące wokół mieszków włosowych – początkowo na ramionach, następnie na nogach i pośladkach
• Szorstka, sucha i łuszcząca się skóra
• Krwawienia okołomieszkowe – małe krwawienia wokół mieszków włosowych tworzące petechie
• Łatwe powstawanie siniaków nawet przy niewielkich urazach
• Czerwone lub niebieskie plamy na skórze, szczególnie na nogach i stopach
• „Korkociągowe włosy” – włosy rosnące w sposób skręcony i zwity, kruche i łamliwe
• Ponowne otwieranie się starych, wcześniej zagojonych ran
• Bardzo powolne lub wcale niegojące się nowe rany

Objawy ze strony jamy ustnej

Zmiany w jamie ustnej należą do najwcześniejszych i najbardziej charakterystycznych objawów szkorbut:

• Opuchnięte, miękkie i gąbczaste dziąsła, często purpurowej lub fioletowej barwy
• Krwawienie dziąseł spontaniczne lub przy najmniejszym dotknięciu (mycie zębów, żucie)
• Odchodzenie dziąseł od zębów, prowadzące do rozluźnienia zębów
• W zaawansowanych przypadkach – utrata zębów
• Nieprzyjemny zapach z ust wynikający z infekcji i gnicia tkanek dziąseł

Te objawy są szczególnie wyraźne u pacjentów, którzy mają zęby – u niemowląt i małych dzieci, które jeszcze nie mają zębów, objawy ze strony dziąseł mogą być mniej widoczne.

Objawy kostno-stawowe

Niedobór witaminy C ma znaczący wpływ na układ kostno-stawowy:

• Intensywne bóle kostne i stawowe, szczególnie w stawach kolanowych i skokowych
• Krwawienia do stawów (hemartroza) powodujące obrzęk i silny ból
• U dzieci – pseudoparaliza (niemożność poruszania kończynami z powodu bólu)
• Kruche kości podatne na złamania
• U dzieci – „różaniec szkorbuciczny” (powiększenie połączeń żebrowo-chrząstkowych)
• Krwawienia podokostnowe, szczególnie w okolicy kości udowej i piszczelowej

Co się dzieje w zaawansowanych przypadkach szkorbut?

W przypadku nieleczonego szkorbut, choroba postępuje, prowadząc do poważnych powikłań systemowych:

• Niedokrwistość rozwijająca się w wyniku zaburzeń wchłaniania żelaza i przewlekłych krwawień
• Duszność, szczególnie przy wysiłku, oraz ogólne osłabienie
• Objawy neurologiczne – neuropatie obwodowe wpływające na czucie w dłoniach i stopach
• Zaburzenia widzenia – suchość oczu, podrażnienie i krwawienia z spojówek
• Bóle głowy, zawroty głowy i zaburzenia koncentracji
• Obrzęki uogólnione
• Żółtaczka wynikająca z hemolizy (rozpadu czerwonych krwinek)
• Gorączka
• W skrajnych przypadkach – drgawki i utrata przytomności

Bez leczenia szkorbut może prowadzić do śmierci w wyniku masywnych krwawień, niewydolności narządów lub ciężkich infekcji. Zgłaszane są przypadki śmierci z powodu infekcji, krwotoku mózgowego lub hemopericardium.

Objawy u niemowląt i dzieci

Szkorbut u najmłodszych pacjentów może mieć nieco odmienny przebieg:

• Nadmierna drażliwość i płaczliwość
• Ból podczas ruchu prowadzący do niechęci do poruszania się
• Utrata apetytu i nieprzybieranie na wadze
• Bardziej wyraźna niedokrwistość niż u dorosłych
• Zaburzenia wzrostu kości mogące prowadzić do trwałych deformacji
• Częstsze infekcje z powodu osłabionej odporności

Jak rozpoznaje się szkorbut?

Szkorbut diagnozuje się przede wszystkim na podstawie obrazu klinicznego, uwzględniając charakterystyczne objawy oraz czynniki ryzyka. Najważniejszym elementem procesu diagnostycznego jest szczegółowy wywiad żywieniowy, który pozwala zidentyfikować niedobór witaminy C w diecie pacjenta przez okres co najmniej 2-3 miesięcy.

Kluczowe znaczenie mają charakterystyczne objawy skórne – krwotoki okołomieszkowe z włosami o kształcie korkociągu oraz drobne wybroczyny. Te specyficzne zmiany skórne są niemal patognomiczne dla szkorbut i powinny natychmiast nasuwać podejrzenie niedoboru witaminy C. Dodatkowo, objawy ze strony jamy ustnej, szczególnie krwawiące i obrzęknięte dziąsła, stanowią ważny element diagnostyczny.

Badania laboratoryjne

Chociaż diagnostyka szkorbut opiera się głównie na obrazie klinicznym, badania laboratoryjne mogą dostarczyć dodatkowych informacji:

• Poziom witaminy C w surowicy poniżej 0,2 mg/dl (11 μmol/l) wskazuje na niedobór
• Wartości poniżej 0,1 mg/dl są charakterystyczne dla szkorbut
• Bardziej wiarygodne są poziomy witaminy C w leukocytach (lepiej odzwierciedlają zapasy tkankowe)
• Dodatkowe badania mogą wykazać obecność niedokrwistości
• Parametry krzepnięcia krwi zazwyczaj pozostają prawidłowe

Najlepszym potwierdzeniem diagnozy jest spektakularna poprawa stanu pacjenta po rozpoczęciu suplementacji witaminą C, która często następuje w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia.

Badania obrazowe

Badania obrazowe odgrywają szczególnie ważną rolę w diagnostyce szkorbut u dzieci:

• Linia Frankla – gęsta linia w nasadzie kości wynikająca ze zwiększonego zwapnienia chrząstki
• Strefa Trümmerfeld związana z krwawieniem podnasierdziowym
• U dorosłych – głównie osteopenia oraz możliwe złamania patologiczne
• W niektórych przypadkach – rezonans magnetyczny wizualizujący krwotoki podnasierdziowe i śródkostne

Jak leczy się szkorbut?

Leczenie szkorbut wymaga natychmiastowego wdrożenia terapii witaminą C, ponieważ nieleczona choroba może prowadzić do poważnych powikłań, a nawet śmierci. Większość pacjentów odczuwa poprawę już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Podstawą terapii jest uzupełnienie niedoboru witaminy C w organizmie poprzez odpowiednią suplementację oraz modyfikację diety.

Zalecane dawki witaminy C w leczeniu

Dawki terapeutyczne znacznie przewyższają codzienne zapotrzebowanie organizmu:

• Dorośli: 500-1000 mg dziennie przez co najmniej jeden tydzień, następnie 300-500 mg przez kolejny tydzień
• Dzieci: 100 mg trzy razy dziennie przez co najmniej jeden tydzień, następnie 100 mg dziennie do czasu ustąpienia objawów
• W ciężkich przypadkach: 1000-2000 mg dziennie przez pierwsze 2-3 dni, następnie 500 mg przez tydzień, a później 100 mg dziennie przez 1-3 miesiące
• Forma dożylna dla dorosłych (gdy podanie doustne niemożliwe): 200 mg dożylnie dziennie przez maksymalnie 7 dni

Jak szybko następuje poprawa?

Jedną z najbardziej zachęcających cech leczenia szkorbut jest szybkość poprawy:

• 24-72 godziny: ustępują zmęczenie, letarg, ból, brak apetytu i splątanie
• 1-2 tygodnie: poprawiają się siniaki, krwawienia okołomieszkowe, krwawienie z dziąseł i osłabienie
• 4 tygodnie: „korkociągowe” włosy odzyskują normalny wygląd
• 2 tygodnie: większość pacjentów osiąga pełne wyzdrowienie
• 3 miesiące: pełne wyzdrowienie przy regularnej suplementacji

Brak poprawy po suplementacji witaminą C powinien skłonić lekarza do ponownej oceny rozpoznania i rozważenia innych przyczyn objawów.

Jak zapobiegać szkorbut?

Szkorbut jest chorobą całkowicie możliwą do uniknięcia dzięki odpowiedniej diecie i stylu życia. Kluczem do skutecznej prewencji jest zapewnienie organizmowi odpowiedniej ilości witaminy C, ponieważ ludzki organizm nie jest w stanie jej produkować samodzielnie. Podstawą zapobiegania jest zrównoważona dieta zawierająca wystarczającą ilość świeżych owoców i warzyw.

Ile witaminy C potrzebujesz dziennie?

Zalecane dzienne spożycie witaminy C:

• Dorosłe kobiety: 75 mg dziennie
• Dorośli mężczyźni: 90 mg dziennie
• Kobiety w ciąży: 85 mg dziennie
• Kobiety karmiące: 120 mg dziennie
• Palacze: dodatkowe 35 mg dziennie (łącznie 110-125 mg)
• Optymalne spożycie według ekspertów: 200 mg dziennie (5 porcji owoców i warzyw)

Minimalne dzienne zapotrzebowanie niezbędne do zapobiegania szkorbut wynosi zaledwie 10-15 mg, jednak zalecane dawki są znacznie wyższe w celu zapewnienia optymalnego zdrowia.

Najlepsze źródła witaminy C w diecie

Świeże owoce i warzywa stanowią najlepsze naturalne źródła witaminy C:

• Owoce cytrusowe: grejpfruty, cytryny, pomarańcze, limonki
• Jagody: truskawki, maliny, jeżyny
• Owoce egzotyczne: kiwi, guawa, papaja, ananas, mango
• Melony, szczególnie kantalupa
• Papryki słodkie (więcej witaminy C niż większość owoców cytrusowych)
• Ciemnozielone warzywa liściaste: jarmuż, szpinak, boćwina
• Warzywa krzyżowe: brokuły, brukselka, kalafior
• Pomidory (szczególnie koncentraty pomidorowe)
• Ziemniaki i zielony groszek

Witamina C jest bardzo wrażliwa na działanie wysokiej temperatury, tlenu oraz kontakt z miedzią i żelazem. Gotowanie, konserwowanie i długotrwałe przechowywanie mogą znacznie zmniejszyć zawartość witaminy C w produktach spożywczych. Dlatego najlepiej spożywać owoce i warzywa w stanie surowym lub poddanych minimalnemu przetwarzaniu, takim jak lekkie gotowanie na parze.

Praktyczne strategie zapobiegania

Skuteczna prewencja szkorbut wymaga systematycznego podejścia:

• Spożywanie co najmniej pięciu porcji różnorodnych owoców i warzyw dziennie
• Włączanie produktów bogatych w witaminę C do każdego posiłku
• Dodawanie owoców cytrusowych do śniadania, warzyw do obiadu, świeżych owoców jako przekąski
• Ograniczenie czynników zwiększających zapotrzebowanie (palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu)
• Dla osób z grup ryzyka – rozważenie suplementacji pod nadzorem medycznym

Jak wygląda opieka nad pacjentem ze szkorbut?

Opieka nad pacjentem ze szkorbut wymaga kompleksowego i wielokierunkowego podejścia, które obejmuje nie tylko leczenie objawów, ale także eliminację przyczyn niedoboru witaminy C oraz zapobieganie nawrotom choroby. Właściwa opieka pozwala na spektakularną poprawę stanu zdrowia – większość pacjentów odczuwa ulgę już w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia leczenia.

Zespół interdyscyplinarny w opiece

Skuteczna opieka wymaga zaangażowania zespołu składającego się z:

• Lekarzy prowadzących – nadzór nad leczeniem i monitorowanie postępów
• Pielęgniarek – opieka nad raną, monitorowanie objawów
• Dietetyków – edukacja żywieniowa i planowanie diety
• Dentystów – leczenie problemów z dziąsłami i zębami
• W razie potrzeby: psychologów, farmaceutów, innych specjalistów

Monitorowanie postępów leczenia

Podczas leczenia szkorbut ważne jest regularne monitorowanie:

• Pierwsze objawy poprawy (zmniejszenie zmęczenia, bólu) – po 24-72 godzinach
• Ustąpienie krwawień spontanicznych – w ciągu 24 godzin
• Poprawa problemów z dziąsłami – w ciągu 2-3 dni
• Gojenie siniaków – w ciągu 12 dni
• Normalizacja włosów – po 4 tygodniach
• Pełna regeneracja funkcji mięśniowo-szkieletowych – może wymagać tygodni

Zapobieganie nawrotom

Po zakończeniu intensywnej fazy leczenia kluczowe jest:

• Kontynuowanie diety bogatej w witaminę C
• Utrzymanie codziennego spożycia 75-90 mg witaminy C dla dorosłych
• Zajęcie się podstawowymi przyczynami szkorbut (edukacja żywieniowa, wsparcie w dostępie do świeżej żywności)
• Leczenie chorób współistniejących wpływających na wchłanianie składników odżywczych
• Regularne wizyty kontrolne u lekarza
• Dla pacjentów z grup ryzyka – długotrwałe wsparcie żywieniowe i medyczne

Czy szkorbut można całkowicie wyleczyć?

Szkorbut charakteryzuje się wyjątkowo dobrą prognozą, gdy zostanie odpowiednio zdiagnozowany i leczony. Rokowanie w tej chorobie jest doskonałe, a większość pacjentów osiąga pełne wyzdrowienie bez trwałych następstw zdrowotnych.

Po rozpoczęciu odpowiedniego leczenia witaminą C objawy szkorbut zaczynają ustępować niezwykle szybko. Zmęczenie, letarg, ból, anoreksja i zaburzenia poznawcze poprawiają się już w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia suplementacji. Krwawienie samoistne ustaje już w ciągu pierwszego dnia leczenia. Ból mięśni i kości szybko ustępuje, natomiast krwawienie i bolesność dziąseł goją się w ciągu 2-3 dni.

Pełne wyzdrowienie ze szkorbut można oczekiwać po około 3 miesiącach regularnej suplementacji witaminą C. W przypadkach zaawansowanego szkorbut poziom bilirubiny w surowicy normalizuje się w mniej niż tydzień, a anemia jest korygowana w mniej niż miesiąc. Większość osób leczonych z powodu szkorbut czuje się lepiej w ciągu dni i dochodzi do pełnego wyzdrowienia.

Bez odpowiedniego leczenia szkorbut może być śmiertelny. Zgłaszane są przypadki śmierci z powodu infekcji, krwotoku mózgowego lub hemopericardium. Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie terapii witaminą C. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie przynoszą zazwyczaj bardzo zadowalające rezultaty.

Witamina C – klucz do zapobiegania i leczenia szkorbut

Szkorbut pozostaje chorobą całkowicie możliwą do zapobiegania i łatwą do leczenia, gdy zostanie odpowiednio rozpoznany. Mimo że może wydawać się schorzeniem historycznym, współczesne dane epidemiologiczne pokazują niepokojący wzrost przypadków, szczególnie wśród dzieci, osób starszych i grup społecznie wykluczonych. W USA liczba przypadków wśród dzieci wzrosła ponad trzykrotnie w ciągu zaledwie pięciu lat.

Zrozumienie przyczyn, rozpoznawanie objawów i utrzymywanie odpowiedniego poziomu witaminy C poprzez dietę lub suplementację to kluczowe środki zapobiegawcze. Większość dorosłych potrzebuje 75-90 mg witaminy C dziennie, a palacze nawet o 35 mg więcej. Wystarczy spożywanie pięciu porcji różnorodnych owoców i warzyw dziennie, aby całkowicie wyeliminować ryzyko szkorbut.

Dobra wiadomość jest taka, że szkorbut reaguje spektakularnie szybko na leczenie – większość pacjentów odczuwa ulgę już w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia suplementacji witaminą C, a pełne wyzdrowienie następuje w ciągu 2-3 tygodni. Wczesne wykrycie i leczenie mogą całkowicie odwrócić objawy, czyniąc wiedzę najsilniejszą bronią przeciwko tej dawnej, ale wciąż obecnej chorobie.